ハーブブレンドカウンセリングシート Herb na Lifeホームページにご訪問頂き、誠にありがとうございます。以下、ご記入可能な範囲でご記入ください。 氏名（必須） ふりがな（必須） 生年月日 年齢 歳 郵便番号 ご住所 電話番号 メールアドレス（必須） お悩みや気になる症状、今一番解消したいことを教えてください 治療中のご病気・けが、もしくは過去に治療したことがあるご病気・けがはありますか？ いいえはい回答しない はいの場合、疾患名 服薬中のお薬・サプリはありますか？ いいえはい回答しない はいの場合、お薬名 はいの場合、サプリ名 アレルギーはありますか？ いいえはい回答しない はいの場合、何のアレルギーですか？ 女性の方 現在、妊娠中授乳中不妊治療等ホルモン治療中更年期治療中生理痛がひどい生理不順閉経後 過去の健診や医療機関等で指摘された項目があればチェックしてください 血圧糖尿病高コレステロール中性脂肪肝機能腎機能貧血 ◆ここからは、生活習慣や体調についてお伺いするものになります。お答えできる範囲のご記入で構いません 〜生活〜 １．気になる症状に該当があればチェックしてください 頭痛めまい首・肩こり腰痛しびれ眼の疲れ冷え便秘貧血低血糖日焼けしみ肌の乾燥むくみその他 その他をチェックされた方（気になる症状をご記入ください） ２．1日の生活時間を書き込んでみてください （起床、就寝、朝食、昼食、夕食、仕事、家事、運動など） 例）７：００起床 ７：３０朝食 ９：００仕事 １２：００ 昼食 １３：００仕事 １５：００家事 １９：００夕食 ２０：００運動 ２１：００家事 ２３:００就寝 ３．日々の生活において該当するものにチェックしてください 立ち仕事が多いデスクワークが多いパソコンやスマホを見ることが多い寒い場所での作業が多い屋外での作業が多いあまり動かない日が多い 〜食事・水分〜 １．1日の食事回数 回/日 規則的ですか？ 規則的不規則回答しない ２．食事の量はどのくらいですか？ 多い普通少ない回答しない ３．食事内容について該当するものにチェックしてください バランスよく摂っている偏りがある油物が多い濃い味がすき薄味がすき野菜はあまり食べない外食や惣菜を買うことが多い汁物や干物、加工品をよく食べる果物は習慣的に摂っている乳製品を多く摂るダイエット中である ４．食欲はありますか？ 十分にある普通にあるあまりないない回答しない ５．間食の回数について教えてください 回/日 間食をとる方は、どのようなものを摂りますか 内容 6. 身長・体重について教えてください（だいたいで大丈夫です） cm kg BMI ７．胃腸の調子について該当するものにチェックしてください ３食おいしく食べているよく胃もたれする食事と関係なくきりきり痛むことがある食事の前後に痛みがあるゲップがよく出るお腹にガスがたまる感じがある ８．最近の体重変化はありますか？ 変化ない増加している減少している２０歳の頃に比べて５kg以上の体重増加がある ９．1日に水分はどのくらいとりますか？ cc/日 水杯/日 お茶杯/日 コーヒー・紅茶杯/日 ジュース杯/日 その他杯/日 その他の方、その内容をご記入ください 〜排泄〜 １．お通じの回数について 回/週 （例：毎日であれば７回） ２．便の状態で該当するものにチェックしてください 良好固い軟便水様便 ３．おしっこの回数について 回/日 うち、夜間は何回ですか？ 回/日 ４．おしっこの状態で該当するものがあればチェックしてください 色が濃い薄い甘い匂いがする残尿感がある膀胱炎の既往がある 〜睡眠〜 １．睡眠状態について よく眠れているなかなか寝つけない眠れているが朝すっきり起きられない夜中何度も起きる ２．寝る前の習慣的な行動はありますか？（例：スマホをみる、お茶を飲む、本を読む…など） 〜運動〜 １．習慣的に運動していますか？ 週5日以上週１〜２回程度月１〜２回程度していないしたいと思っている回答しない 〜ストレス〜 １．今のストレス度をお顔の表情で選択してください １２３４５６回答しない 〜性格〜 １．該当するものにチェックしてください 穏やかな性格プラス思考マイナス思考イライラしやすいいつも考え事をしている心配性緊張しやすい考え事をするときは夜が多い几帳面おおざっぱな性格真面目な性格と言われる不安になったり落ち込んだりすることが多い 〜嗜好品〜 １．アルコールは飲みますか？ 飲まない飲む回答しない 飲まれる方は何をどのくらい飲まれますか？ 何を どのくらい 日/週 〜体力〜 １．今の疲労度は？ とっても元気元気普通疲れているがまだ頑張れる疲れ切っていてやる気もでない回答しない 〜ハーブティーについて〜 １．どのような時にハーブティーを飲みたいですか？ ２．お好みの味は？ 甘味のある方が好き苦みのある方が好きスッキリした風味が好き日本茶の風味が好き ３．苦手な味はありますか？ 甘味酸味苦味その他 その他を選ばれた方、その内容をご記入ください ４．ハーブティーは飲まれたことがありますか？ はじめて数回飲んだことがある習慣的に飲んでいる回答しない ５．ハーブにはキク科植物が多くあります。キク科アレルギーはありますか？ いいえはい回答しない
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